幽门螺杆菌是引起慢性感染的最常见细菌病原体之一，影响了世界约一半的人口。幽门螺杆菌被世界卫生组织下属国际癌症研究机构（IARC）列为1类致癌物（确定会对人体致癌），是胃癌最重要的、可控的危险因素。尽管只有1%-3%的感染者最终会发展为恶性肿瘤，但幽门螺杆菌导致了89%的胃癌，占全球癌症总负担的15%。

　　然而，由于根除率下降和抗生素耐药性增加，一线疗法难以根除感染已经成为日益严峻的治疗挑战。近日，美国胃肠病学会（AGA）更新了难治性幽门螺杆菌感染的临床治疗指南。

　　截图来源：Gastroenterology

　　指南专家组强调，幽门螺杆菌持续感染是一个重要公共卫生问题，包括其带来的医疗成本、治疗相关并发症以及消化道溃疡和胃癌风险增加。随着治疗尝试次数的增加，成功根除感染的几率通常会越来越低。因此“需要优先考虑系统的方法，以最少的治疗尝试来提高根除幽门螺杆菌的成功率。应当仔细权衡根除治疗的潜在益处，避免给患者带来反复暴露于抗生素和大剂量抑酸剂的副作用，尤其是在老年人等脆弱人群中。”

　　指南提出的主要临床诊疗建议如下：

　　除了抗生素耐药性之外，还应尝试找出其他可能导致初始治疗失败的因素，例如对治疗的依从性不足和胃酸抑制不足。

　　在处方前，应当帮助患者建立遵循复杂方案的依从性。比如充分解释治疗原理、说明剂量、预期不良事件以及完成全疗程的必要性。

　　考虑使用不经CYP2C19肝酶代谢的高剂量和更有效的质子泵抑制剂（PPI），或考虑使用更新的钾离子竞争性酸抑制剂（P-CAB）。

　　全面了解此前的抗生素服用情况。如果有使用大环内酯类或氟喹诺酮类药物服用史，应避免使用克拉霉素或左氧氟沙星为基础的治疗方案，因为会有相当的耐药可能性。可以考虑将阿莫西林、四环素和利福布汀用于后续治疗，这些药物耐药问题更少。

　　可能的情况下，选择更长的治疗时间，以降低治疗失败的风险。

　　如果一线铋剂四联方案失败，请与患者讨论二线方案，包括基于左氧氟沙星或利福布汀联合大剂量双PPI和阿莫西林的三联疗法，或另一种铋剂四联方案。

　　当使用含甲硝唑的方案时，需考虑与铋剂疗法同时给予足剂量的甲硝唑（每天1.5g-2 g，分次服用），这可以提高根除成功率。

　　对于没有过敏史的患者，即使患者已被标记为青霉素过敏，也应考虑重新进行青霉素过敏测试。阿莫西林的每日剂量应至少为2 g，每天分3-4次使用，以保持血药水平。

　　在患者保持良好依从性但两次治疗均失败后，请考虑进行药敏试验，以指导后续治疗方案的选择。

　　辅助疗法（包括益生菌）的益处尚未得到证实，应仅视为实验性治疗。

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　　指南通讯作者，范德比尔特大学（ Vanderbilt University）Shailja C. Shah博士表示，其中有些建议可能看似“有悖”临床实践，会让消化科医生感到惊讶。比如涉及青霉素过敏测试的建议。她解释，“幽门螺杆菌对阿莫西林的耐药并不常见，通常只有不到5%的菌株耐药，因此阿莫西林在治疗难治性幽门螺杆菌方面具有重要价值。而同时，青霉素过敏却是患者病历中记录的最常见过敏之一，尽管很少是真正对青霉素有过敏反应。

　　”

　　此外，充分、持续抑制胃酸对于成功根除的重要性可能没有被临床医生完全理解。“有很多因素会影响胃酸抑制，包括宿主和微生物，这是我们在本次临床实践更新中要强调的。”

　　贝勒医学院（Baylor College of Medicine）Hashem B. El-Serag博士未参与指南制定，但他特别赞同指南中关于了解患者抗生素暴露史的推荐。“目前在临床上并不经常这么做。”不过他认为，最好在一轮治疗失败（而非两次治疗失败）后就进行抗生素敏感性测。他解释道：“我们需要监测当地抗生素使用和耐药模式。”

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