吴女士，58岁，本月初因肺结节做了肺叶切除手术，病理报告为：浸润性腺癌，肿瘤大小2*1.8*0.6cm，腺泡为主型，周围见原位腺癌成分，无胸膜侵犯，无淋巴结转移。从术后病理来看，分期属于IA2，没有显著复发转移高危因素。术后常规做了基因检测，提示EGFR19外显子突变，丰度 12.94%，合并KRAS突变和TP53突变。像这样的患者有敏感基因突变，术后要不要靶向治疗？

　　对于浸润性IA期肺癌（包括IA1.IA2.IA3期），无论是美国NCCN指南，欧洲ESMO指南，还是中国CSCO指南，均没有推荐进行手术后辅助治疗，建议定期复查就行。由此可见，按照吴女士的术后分期，是不需要任何术后辅助治疗的。

　　哪些患者需要辅助靶向治疗？

　　1.IB～IIIB期术后患者

　　由于奥西替尼著名的ADAURA研究，获得了压倒性的疗效优势，辅助靶向治疗可降低79%的疾病复发或死亡风险，NCCN指南2021版V3正式推荐“奥西替尼辅助治疗IB-IIIB期EGFR突变阳性且既往使用过辅助化疗或不适宜使用辅助含铂双药化疗的患者”。中国CSCO指南同样推荐奥西替尼用于IB-IIIA期EGFR突变的肺癌术后患者。但奥西替尼辅助治疗目前还未纳入医保报销范围。

　　2.有较多高危因素的IA3期

　　一些IA3期肺癌患者原发灶比较大，接近3cm，有较多复发转移高危因素，包括：脉管癌栓、有气腔内播散、有微乳头或实体型成分、Ki67数值高、未做任何淋巴结取样或清扫等等，这些高危因素使得患者有一定的复发转移风险。所以，对于这类患者，如果年龄比较轻，治疗意愿非常强烈，医生会与患者充分沟通后进行靶向治疗。

　　KRAS突变和TP53突变算不算高危因素？

　　KRAS突变和TP53突变确实是肺癌的独立预后因子，基因检测中TP53和KRAS基因表达阳性，意味着复发几率要略高一些。但对于没有其他任何复发转移高危因素，仅仅是基因检测出现KRAS和TP53突变，不作为IA期患者术后靶向治疗的依据。

　　理论上，肺癌中的KRAS突变与EGFR和ALK易位互不相容，也就是说不会同时存在，但确实也有部分患者出现EGFR和KRAS共突变。众多研究显示，KRAS基因突变会影响TKI类靶向药物疗效，而且存在KRAS突变的患者，化疗效果也相对较差。

　　P53突变是肺癌中最常见的突变之一，EGFR突变患者同时出现TP53突变的概率比较高。有研究显示，存在TP53共突变的患者，一代二代靶向治疗的疾病控制率下降，三代奥西替尼效果不受影响。所以，对于存在EGFR、KRAS、TP53三突变的术后患者，如果需要靶向治疗，优选三代奥西替尼。

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